A Saúde Mental e Seus Determinantes Sociais

fonte: The Lancet, vol 398, número 10.305, 18.09.21 

endereço: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02085-7

As opiniões sobre a importância relativa das causas biológicas e sociológicas dos problemas de saúde mental passaram rapidamente de um extremo a outro nos últimos 50 anos. Portanto, quando Vivian Pender, a recém-eleita presidente da American Psychiatric Association (APA), declarou em julho que “precisamos estar mais atentos ao contexto mais amplo em que essa doença ocorreu e como esse contexto moldou o resultado da saúde”, os cínicos podem ser perdoados por pensar que isso é apenas mais uma oscilação do pêndulo. No entanto, talvez desta vez Pender - e muitos outros, pois ela não está sozinha - tenha acertado.

Muitas evidências foram publicadas apoiando o apelo de Pender para que os determinantes sociais sejam considerados como a chave na compreensão e no tratamento de doenças mentais. A Comissão Lancet sobre saúde mental global e desenvolvimento sustentável afirmou que a pesquisa mostra consistentemente uma forte associação entre desvantagem social e saúde mental precária. No plano individual, a Comissão informou que a pobreza, as adversidades na infância e a violência são os principais fatores de risco para os transtornos mentais. A pandemia COVID-19 chamou ainda mais a atenção sobre a importância dos determinantes sociais em causar doenças mentais e físicas .

O fato de Pender ter sentido a necessidade de criar uma força-tarefa para examinar esta questão, reportando-se à reunião anual da APA em maio de 2022, provavelmente reflete a força com que muitos psiquiatras dos EUA estão apegados ao modelo biomédico de doença mental e à utilidade da farmacoterapia . Alcançar o receituário certamente é mais fácil do que consertar as circunstâncias econômicas e sociais de um paciente. Mas os tratamentos atuais, incluindo medicamentos e terapia oral, têm suas limitações. Pender não descarta a importância da medicação, mas incentiva os colegas a repensar as abordagens tradicionais em relação aos pacientes. Esses ideais ecoam acadêmicos que, na tentativa de satisfazer protagonistas ardentes de ambos os campos, propuseram um modelo convergente de saúde mental que reúne descobertas tanto da psiquiatria quanto da neurologia,

O conceito emergente de boa saúde cerebral - definido de várias maneiras , mas de acordo com a OMS, um estado em que cada indivíduo pode otimizar seu funcionamento cognitivo, emocional, psicológico e comportamental; não apenas a ausência de doença - oferece uma maneira de aproximar partes díspares. Ao exigir boa saúde cerebral, clínicos reducionistas e focados em doenças (psiquiatras e neurologistas), profissionais de saúde e pesquisadores podem ser encorajados a deixar seus silos e trabalhar juntos para um bem comum. Um conjunto holístico de intervenções é necessário para uma boa saúde do cérebro, não apenas ao longo de todo o curso de vida, mas também na sociedade em geral.

Abordar os determinantes sociais da saúde mental exigirá ações em muitas frentes. No nível populacional, as considerações devem incluir disparidades econômicas e comerciais, conflitos e suas consequências, diferenças culturais e sociais e os ambientes físicos e naturais. No nível individual, o foco deve ser a saúde materno-infantil, a educação, o emprego e a qualidade do trabalho e o envelhecimento saudável. Notavelmente, as intervenções direcionadas aos transtornos mentais comuns e seus fatores de risco têm seus maiores efeitos durante a infância e a adolescência, enfatizando a necessidade de direcionar os períodos sensíveis ao desenvolvimento no curso de vida.

Globalmente, a ação definitiva para enfrentar os determinantes mais amplos das desigualdades na saúde e doenças mentais - incluindo pobreza, racismo e discriminação - continua a ser uma prioridade baixa em muitos países. Na Inglaterra, por exemplo, a expectativa de vida estagnou desde 2010, provavelmente devido à queda dos padrões de vida e cortes nos serviços públicos. A iniciativa Healthy People 2030 do governo dos EUA , que define metas nacionais para a promoção da saúde e prevenção de doenças e inclui vários determinantes sociais, indica uma mudança de direção nos EUA. Em maio, o governo Biden também lançou uma iniciativa única buscando informações dos setores público e privado para obter ideias sobre como comunidades historicamente carentes podem ser ajudadas de forma equitativa.

Esses planos são louváveis. Serviços e soluções para o desemprego, problemas de moradia, preocupações financeiras, consumo excessivo de álcool, uso de cannabis e outras drogas ilícitas, violência doméstica e preocupações com a segurança e educação infantil devem ser disponibilizados universalmente, juntamente com o fornecimento de dietas saudáveis ​​e atividade física. em um serviço de atenção integrada holística. Os governos devem fazer melhor. E o clínico, enfrentando pacientes atendidos repetidamente com problemas de saúde cerebral - manifestando-se na maioria das vezes como depressão, ansiedade e dificuldades de sono e memória - tem o dever de cuidar de exigir tais medidas; sem eles, o sofrimento continuará.

Compulsão: o que é e como encontrar ajuda

 Uriel Heckert

Nós somos sempre desejantes. Sendo seres de necessidades, carentes, nos movemos por instintos, desejos e anseios. Buscamos satisfação, alívio, prazer; e também realização, reconhecimento e transcendência. Contudo, a trajetória de cada um pode conduzir a atalhos e descaminhos perigosos.

A sociedade atual erigiu o desejo como senhor supremo. Recebemos estímulos vindos de diferentes fontes, quase sempre com o mesmo conteúdo: “se você quer, você pode!”. Visto como desafio, a assertiva pode ajudar em muito a pessoas inferiorizadas e a grupos minoritários. Porém, tal “empoderamento” também leva a consequências desastrosas. Ele facilmente passa a ser tomado no sentido moral: “se você quer, vá em frente, não aceite qualquer limitação ao seu desejo, seja ela de ordem individual ou coletiva (leis, tradições, família, religião)”. Nesse caso, não se atenta para o fato de que muitas das nossas inclinações são prejudiciais e até destrutivas a nós mesmos, aos nossos próximos e à própria sociedade. Desconhece-se a advertência milenar: “O seu desejo será contra ti, mas a ti cumpre dominá-lo” (Gn 4.7).

Compulsões são comportamentos repetitivos que se sobrepõem à vontade individual, exigindo cada vez mais tempo e recursos, passando a dominar os interesses da pessoa. Entregues à ditadura do desejo, muitos ficam privados da sua liberdade, comprometendo outras áreas da vida. Situações, oportunidades e recursos habituais da vida cotidiana podem encobrir riscos que escravizam a muitos. ^{1 2 3 4 5}

Aqui vão algumas das compulsões mais encontradas em nosso tempo:
- Dependência de substâncias, tais como drogas lícitas e ilícitas;
- Apego a jogos, desde os tradicionais jogos de azar (roleta, carteado, loterias, jogo do bicho) como também apostas e caça níqueis;
- Busca excessiva de sexo e consumo de pornografia, estimulados pelo aparente “anonimato” da Internet, redes sociais e telefones;
- Atração pela Internet e pelos jogos eletrônicos, envolvendo jovens e adultos;
- Fixação a smartfones e afins, causando pânico quando “desconectados” (Nomofobia);
- Consumo indisciplinado de alimentos, com ou sem medidas drásticas para “eliminar calorias”;
- Compras e gastos desordenados e desnecessários;
- Mentiras e furtos repetidos, como forma de prazer.

As próprias pessoas tendem a não admitir qualquer apego excessivo ou dependência às condições acima. Os pais, cônjuges, educadores, amigos e líderes religiosos, além dos profissionais e autoridades, têm diante de si o desafio de conscientizar tais pessoas e viabilizar canais de ajuda e tratamento. Isso se faz cada vez mais necessário.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua 5ª Edição, apresenta indicadores que servem de alerta quanto a possível dependência em algumas das áreas citadas.⁶ Eles são:
- Falha em cumprir as obrigações do cotidiano, em decorrência do uso ou prática;
- Uso perigo, expondo-se a situações de risco para si e/ou para outros (risco social ou legal);
- Problemas sociais e interpessoais relacionados (com familiares, amigos, vizinhos...);
- Uso em “doses” cada vez maiores para obter o grau de satisfação desejado;
- Reações intensas na impossibilidade do consumo ou da prática;
- Persistência, após esforços malsucedidos de diminuir ou abolir a prática;
- Desrespeitar seguidamente os próprios limites impostos para o uso ou prática;
- Negligenciar atividades importantes, bem como princípios e valores pessoais;
- Grande volume de tempo e recursos gastos em atividades relacionadas à prática;
- Problemas psicológicos e físicos aparecendo em decorrência;
- Desejo incontrolável e urgente para o uso ou prática.

Esforços individuais de superação tendem a surtir poucos resultados. Somos seres gregários e, portanto, adoecemos em sociedade e podemos nos reabilitar igualmente com a colaboração de outras pessoas. Assim, indicamos aqui alguns canais de apoio e tratamento, sugerindo que nenhum deles seja negligenciado:
- Tomada de consciência individual, dando ouvidos às advertências de familiares e amigos;
- Admissão franca da situação de vulnerabilidade, dispondo-se a buscar ajuda;
- Psicoterapia, com profissional de boa formação, se possível com experiência na área;
- Realização de exames médicos e uso de medicações próprias, se houver comprometimento físico e/ou psiquiátrico (falha no controle dos impulsos, presença de algum transtorno mental...);
- Ajuda de profissionais específicos, se for o caso (nutricionista, psicopedagogo, sexólogo, contabilista...);
- Recurso a grupos de iguais (Alcoólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos, Jogadores Compulsivos, Comedores Compulsivos, Compradores Compulsivos...);
- Orientação espiritual cristã (a Bíblia de Estudo Despertar, da Sociedade Bíblica do Brasil, oferece excelente programa de reabilitação espiritual).
– O Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo oferece programas específicos que muito podem ajudar: Ambulatório de Jogo Patológico e Outros Transtornos do Impulso (AMJO), Programa de Orientação a Pais de Adolescentes Dependentes de Internet (PROPADI). Acesse o site: www.ipqhc.org.br

Mais do que acreditar em si mesmo e nos recursos disponíveis ao redor, vale muito crer que Deus está envolvido em toda busca sincera de cura e libertação. O Seu poder e a Sua misericórdia sempre estão ao nosso alcance. Como já foi dito, a aparente “des-graça” humana, na verdade, é uma oportunidade para a graça de Deus se manifestar. ⁷

Notas:
1. Abreu CN et al. Dependência da Internet e jogos eletrônicos. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008; 30(2): 156-67.
2. Weinstock J et al. Ludomania: avaliação transcultural do jogo de azar e seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008; 30 (Supl I): 03-10.
3. Grant JE, Odlaug BL. Cleptomania: características clínicas e tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008; 30 (Supl I): 11-15.
4. Tavares H et al. Compras compulsivas: uma revisão e um relato de caso. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008; 30 (Supl I): 16-23.
5. Yang YBS et al. Substância branca pré-frontal em mentirosos patológicos. Br. J. Psychiatry 2005; 187: 320-5.
6. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM 5, 5ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
7. Ellens JH. Graça de Deus e saúde humana. Brasília: Corpo de Psicólogos e Psiquiatras Cristãos/São Leopoldo: Ed. Sinodal, 1982.

• Uriel Heckert é médico psiquiatra, mestre em Filosofia pela UFJF (Universidade Federal de Juiz de Fora), doutor em Psiquiatria pela USP (Universidade de São Paulo) e membro pleno do Corpo de Psicólogos e Psiquiatras Cristãos (CPPC).

fonte: http://www.ultimato.com.br/conteudo/compulsao-o-que-e-e-como-encontrar-ajuda?__akacao=2813723&__akcnt=88b082d8&__akvkey=9bee&utm_source=akna&utm_medium=email&utm_campaign=Newsletter+%DAltimas+285+-+15%2F02%2F2015

De Hipócrates à hipocrisia

Gil Castelo Branco*

O mais famoso médico da Grécia antiga, Hipócrates, considerado o pai da Medicina, dizia: “Para os males extremos, só são eficazes os remédios intensos.” A frase é oportuna quando se observa que a Saúde no Brasil encontra-se em colapso. Do Sistema Único de Saúde (SUS) aos planos privados, alguns verdadeiras arapucas.

Apesar da crise, políticos permanecem enaltecendo o SUS, muito embora só utilizem o Sírio (Hospital Sírio Libanês), onde são recebidos à porta pelos professores-doutores de plantão. Enquanto isso, menos da metade dos cidadãos confia nos hospitais aos quais têm direito como simples mortais.

Pesquisa da ONU, divulgada no primeiro trimestre deste ano, com base em dados coletados entre 2007 e 2009, revelou que entre 126 países o Brasil ficou em 108° lugar no que diz respeito à satisfação com a qualidade dos serviços prestados. Apenas 44% dos brasileiros sentem-se satisfeitos com os padrões aqui oferecidos. Em nenhum país da América Latina, à exceção do Haiti (35%), foi identificado índice tão baixo quanto o que os brasileiros revelaram. Nesse campeonato, perdemos, por exemplo, para o Uruguai (77%), Bolívia (59%), Afeganistão (46%) e Camarões (54%), onde a população considera os serviços de saúde melhores do que a percepção que temos sobre os nossos.

Aparentemente, o dinheiro não é o fator que mais contribui para o caos. Conforme dados da OMS de 2011, somando-se todas as principais formas de financiamento (impostos/contribuições sociais, sistemas privados de pré-pagamento e desembolsos diretos dos pacientes), o Brasil gasta anualmente com saúde 8,9% do Produto Interno Bruto (PIB). O percentual é semelhante ao da Espanha (9,4%) e não muito inferior às aplicações da França (11,6%). No entanto, na maioria dos países desenvolvidos a maior parcela do financiamento provém de fontes públicas que respondem, em média, por 70% do gasto global. Em nosso país, o setor público ─ que atende 150 milhões de pessoas ─ contribui com apenas 45,7% do total das despesas integrais com Saúde.

Nesse cenário, será que nos últimos anos a Saúde tem sido considerada como prioridade entre as políticas públicas? O programa Mais Médicos irá salvar a saúde da pátria? Infelizmente, ambas as respostas são negativas.

Ainda que os recursos globais do Ministério da Saúde tenham aumentado nos últimos anos, as despesas realizadas mantiveram praticamente a mesma relação com o PIB. Em 2002, o total pago representou 1,87%, percentual que subiu para 1,88% em 2012. Em suma, de FHC a Dilma, com ou sem CPMF, trocamos seis por meia dúzia.

Quanto aos investimentos em Saúde (construção de hospitais, UPAs, aquisições de equipamentos etc.), nos últimos 12 anos foram autorizados nos orçamentos da União R$ 67 bilhões, mas apenas R$ 27,5 bilhões (41%) foram pagos. A título de comparação, o Ministério da Defesa investiu no mesmo período R$ 56,2 bilhões, literalmente o dobro das aplicações da Pasta da Saúde. Estamos comprando blindados, aviões de caça e construindo submarinos nucleares para enfrentar imagináveis inimigos externos enquanto, por aqui, mais de um milhão de brasileiros protestam por serviços públicos de melhor qualidade.

Em 2013, a situação é semelhante. A dotação prevista para os investimentos do Ministério da Saúde é de R$ 10 bilhões. Até setembro apenas R$ 2,9 bilhões foram pagos, incluindo os restos a pagar. O valor investido coloca o Ministério da Saúde em 5° lugar comparativamente aos outros ministérios.

Na verdade, há muito por fazer. Para começar, é difícil imaginar um país saudável em que quase a metade dos domicílios não tem rede de esgotos. Por opção, vamos gastar R$ 7,1 bilhões nos estádios de futebol padrão Fifa, enquanto em dez anos aplicamos somente R$ 4,2 bilhões em saneamento. O Mais Médicos ─ mesmo sem o Revalida e com certificados distribuídos a esmo ─ vai gerar o primeiro atendimento em cidades até então desprovidas, o que é bom. Mas por trás das “boas intenções” está a reeleição de Dilma, o fortalecimento da candidatura de Padilha ao governo de São Paulo, além do financiamento da ditadura cubana.

Dessa forma, o programa passa ao largo de questões cruciais como a necessidade de mais investimentos públicos, melhor gestão, atualização das tabelas de ressarcimento do SUS, aumento das vagas nos cursos de Medicina, nas UTIs e nas residências médicas, entre outros problemas a serem enfrentados. Tal como dizia Hipócrates, urgem remédios intensos. A reconstrução da saúde no Brasil exige mais ações e menos hipocrisia.

* É economista e fundador da organização não governamental Associação Contas Abertas.

fonte: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24527:de-hipocrates-a-hipocrisia&catid=46

20 anos de SUS - uma avaliação do Banco Mundial

It has been more than 20 years since the 1988 Constitution formally established the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde, SUS). The impetus for the SUS came in part from rising costs and a crisis in the Social Security system that preceded the reforms, but also from a broad-based political movement calling for democratization and improved social rights. Building on reforms that started in the 1980s, the SUS was based on three overarching principles: (a) universal access to health services, with health defined as a citizen’s right and an obligation of the state; (b) equality of access to health care; and (c) integrality (comprehensiveness) and continuity of care. Other guiding ideas included decentralization, increased participation, and evidence-based prioritization (Couttolenc 2011a).

The SUS reforms established health as a fundamental right and duty of the state and started a process of fundamentally transforming Brazil’s health system to achieve this goal. This report focuses on two questions: What has been achieved since the SUS was established? And what challenges remain in achieving the goals that were established in 1988? The report assesses whether the SUS reforms have transformed the health system as envisaged more than 20 years ago and whether the reforms have led to improved outcomes with regard to access to services, financial protection, and health status.

Any effort to assess performance confronts a host of challenges concerning the definition of boundaries of the “health system,” the outcomes that the assessment should focus on, the sources and quality of data, and the role of policies and reforms in explaining how the performance of the health system has changed over time. Building on an extensive literature on health system assessment, this report is based on a simple framework that specifies a set of “building blocks” that affect intermediate outcomes such as access, quality, and efficiency, which, in turn, contribute to final outcomes, including health status, financial protection, and satisfaction. Based on this framework, the report starts by looking at how key building blocks of Brazil’s health system have changed over time and then reviews performance with regard to intermediate and final outcomes. The report is, however, selective, and some important building blocks, such as human resources and pharmaceuticals, are not discussed systematically.

http://jornalggn.com.br/sites/default/files/documentos/banco_mundial-20_anos_da_reforma_do_sistema_de_saude_no_brasil.pdf

A morte e o morrer

Falar sobre a morte não é fácil. O tema logo provoca desconforto, habitualmente percebido por piadas mais ou menos sem graça, e risos forçados. Os jovens não querem nela falar, porque lhes parece irreal, longe, afeta apenas aos idosos e doentes. Os idosos e doentes frequentemente desejam comentá-la, prepararem-se para ela, para profunda consternação dos familiares e equipes de saúde. Aqueles a negam, na ilusão onipotente da juventude; estes a temem, na certeza de sua proximidade crescente à medida que os dias se passam.
 

Ela é um evento multifacetado. Várias faces, nenhuma resumindo o todo, e o
todo não revelando os detalhes. Elas podem ser agrupadas por similaridade: a forma, o momento, as razões, as pessoas, as repercussões, o luto... Fome, doença, violência, ação estatal, decadência progressiva, etc.

É um evento profundamente humano, inescapável e onipresente.

Um conto lido recentemente marcou meu imaginário a respeito do tema.

restante em www.medicinaeciencia.med.br/medicina/a morte e o morrer.pdf

Reações à pesquisa que liga dano ao coração a droga para diabetes

Eduardo Ribeiro Mundim

A GlaxoSmithKline fez chegar aos médicos, através dos seus divulgadores científicos, posicionamentos referentes à notícia do aparente aumento do número de mortes em usuários da roziglitazona.

1. Sociedade Norte-Americana de Endocrinologia1

Após um breve resumo dos fatos, a “The Endocrine Society”:

● insta o FDA a reconvocar o Comitê Consultivo em Drogas Endócrino-Metabólicas para rever e discutir, publicamente, os dados científicos até agora disponíveis, para uma conclusão embasada cientificamente 

● lembra que existe uma hierarquia científica entre os estudos, onde determinada metodologia é superior ou inferior a outra em se aproximar dos fatos reais. E que, neste caso, o estudo RECORD2, realizado com a melhor metodologia científica disponível, concluiu que não há aumento estatisticamente significativo do risco cardiovascular associado ao uso da roziglitazona

● recorda o fato de não existirem drogas sem efeitos colaterais, alguns sérios. E que “placebo (i.e., não tratar) não é uma alternativa aceitável a roziglitazona na atual prática clínica. Consequentemente, resultados de estudos-controle com placebo tem uso limitado para o clínico; utilidade muito superior são os estudos clínicos comparando a segurança da roziglitazona com a segurança de um tratamento ativo alternativo”. (tradução pessoal)

● recomenda que os profissionais reajam de modo comedido até a controvérsia ter fim

Ao comentar sobre os estudos com placebo, a Endocrine Society erra ao dizer que o estudo citado, uma meta-análise de estudos contra placebo onde a roziglitazona causou dano quando comparado ao placebo, não tem valor. Se uma droga testada tem um evento desfavorável em maior proporção que a droga inerte (placebo), isto é para ser valorizado na minha opinião.

2. FDA3

Informa estar revendo os dados de um estudo submetido em agosto/09 (Record2), desenhado para avaliar a segurança cardiovascular da roziglitazona.Outros estudos também estão sendo reconsiderados. Assim que a revisão for completada, o Comitê Consultivo em Drogas Endócrino-Metabólicas deverá ser convocado (em julho de 2010) para uma avaliação pública.

Relembra aos médicos a necessidade de aterem-se às recomendações da bula, e aos pacientes, a manutenção da medicação, a não ser que o médico a suspenda.

“Os dados disponíveis sobre a roziglitazona e o risco de isquemia miocárdica são inconclusivos. Uma meta-análise de 42 estudos clínicos (duração média 6 meses; 14.237 pacientes no total), a maioria comparando roziglitazona com placebo, encontrou uma associação entre roziglitazona e o aumento do risco de eventos cardíacos isquêmicos como angina e enfarto. Três outros estudos (duração média 41 meses; 14.067 pacientes) comparando rosiglitazona com outras drogas orais ou placebo não confirmaram ou excluíram o risco. O estudo recentemente encerrado RECORD, atualmente em revisão pelo FDA, é um destes três estudos.”

3. Sociedade Norte-Americana de Cardiologia4

A “American Heart Association” estimula a todos os pacientes discutirem com seus médicos suas preocupações.

Lembra a importância na promoção da saúde do diabético a meta de hemoglobina glicada < 7%, assim como o fato da base do tratamento ser escolhas de estilo de vida saudáveis, controle da pressão arterial e dos lípides sanguíneos.

Caso o médico considere a roziglitazona uma possibilidade no tratamento, esta possibilidade deve ser discutida com o paciente, e não deve haver o objetivo de reduzir riscos de problemas cardíacos. Aqueles pacientes que têm usado a droga com sucesso, devem mantê-la, a não ser que fiquem incomodados com as notícias atuais.

Encerra afirmando não existir dados que permitam escolher entre pioglitazona (droga concorrente) e rosiglitazona.

4. GlaxoSmithKline

Informa colaborar com evidências científicas apresentadas às diversas agências regulatórias ao redor do mundo, e reafirma os achados dos estudos RECORD e BARI 2D5.

Resume a controvérsia a partir do relatório do comitê financeiro do senado norte-americano6, reafirma sua discordância com as conclusões e sua prioridade à segurança dos pacientes. 

A controvérsia está longe do fim, e educativa a respeito do processo de se fazer ciência, seus meandros, complexidades. As referências estão disponíveis abaixo para o início de uma pesquisa individual dos interessados. Desejo acrescentar mais um dado: quem são os autores e os financiadores dos estudos RECORD E BARI 2D.

RECORD2

Financiador: GlaxoSmithKline

Pesquisadores: Dr. Home reports being involved in research, consulting, health care development, and teaching activities for all major pharmaceutical companies active in diabetes research (including GlaxoSmithKline), but all consulting and lecture fees he receives are donated to the institutions with which he is associated (Newcastle University, Worldwide Initiative for Diabetes Education, and the International Diabetes Federation); Dr. Pocock, receiving consulting fees and grant support from GlaxoSmithKline; Dr. Beck-Nielsen, receiving consulting fees from GlaxoSmithKline, Merck, and Novartis and grant support and lecture fees from GlaxoSmithKline and Novo Nordisk; Dr.Gomis, receiving consulting and lecture fees from GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Merck, and Sanofi-Aventis; Dr. Hanefeld, receiving consulting fees from GlaxoSmithKline, Novo Nordisk, and Sanofi-Aventis and lecture fees from Bayer-AG, Sanofi-Aventis, Hoffmann–La Roche, Takeda, and Eli Lilly; Mr. Jones, being an employee of and holding stock in GlaxoSmithKline; Dr. Komajda, receiving consulting fees from GlaxoSmithKline and Servier and lecture fees from GlaxoSmithKline and Takeda; and Dr. McMurray, receiving consulting fees from GlaxoSmithKline and Amgen and grant support from GlaxoSmithKline, Novartis, and Amgen. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

BARI 2D5

Financiador: Supported by grants (U01-HL061744, U01-HL061746, U01-HL061748, and U01-HL063804) from the National Heart, Lung and Blood Institute and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; and by GlaxoSmithKline, Lantheus Medical Imaging, Astellas Pharma, Merck, Abbott Laboratories, Pfizer, MediSense, Bayer, Becton Dickinson, J.R. Carlson Labs, Centocor, Eli Lilly, LipoScience, Novartis, and Novo Nordisk.

Pesquisadores: Dr. Frye reports serving on advisory boards for Sanofi-Aventis and Schering-Plough; Dr. Kelsey, serving on advisory boards for Sanofi-Aventis and Axio; Dr. Orchard, receiving consulting fees from AstraZeneca, Eli Lilly, and Takeda and grant support from VeraLight and having an equity interest in Bristol-Myers Squibb; Dr. Chaitman, receiving consulting fees from Eli Lilly and lecture fees from CV Therapeutics; Dr. Genuth, receiving consulting fees from Takeda, Sanofi-Aventis, and Merck; Dr. Hlatk y, receiving consulting fees from Blue Cross Blue Shield Technology Evaluation Center and GE Healthcare and grant support from Aviir; Dr. Jones, having an equity interest in Amgen; Dr. Molitch, receiving consulting and lecture fees from Sanofi-Aventis and grant support from Amgen, Eli Lilly, Tercica, and Corcept Therapeutics; and Dr. Nesto, receiving consulting and lecture fees from GlaxoSmithKline and Sanofi-Aventis. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Referências:

1. conferir original em http://www.endosociety.org/advocacy/policy/upload/Avandia.pdf

2. disponível em http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa073394

3. disponível em http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm143349.htm

4. disponível em http://americanheart.mediaroom.com/index.php?s=43&item=966

5. disponível em http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/24/2503

6. disponível em http://finance.senate.gov/press/Gpress/2010/prg022010.pdf

Publicado em www.medicinaeciencia.med.br, por Eduardo Ribeiro Mundim, em 04/03/10

Pesquisa liga medicamento para diabetes a dano ao coração

Reportagem publicada pelo jornal norte-americano The New York Times (http://www.nytimes.com/2010/02/20/health/policy/20avandia.html?pagewanted=1&th&emc=th) no dia 20/02/10 traz à tona uma história que se desenrola em torno do medicamento Avandia (roziglitazona). Ela é muito educativa sobre todo o processo de pesquisa de novas drogas, sua divulgação e comercialização.

Documentos secretos do governo norte-americano, aos quais o repóter teve acesso, recomendam a retirada deste medicamento do mercado, devido ao aumento do número de ataques cardíacos sofridos pelos seus usuários, que não precisavam ter ocorrido: 304 somente no último quadrimestre de 2009. Os documentos são assinados pelos Drs. David Graham e Kate Gelperin, do FDA (equivalente à Vigilância Sanitária brasileira).

Aquele órgão tem seus técnicos divididos em dois grupos: os favoráveis e os contrários à retirada do medicamento. No ano de 2007, por um placar de 8 a 7, o Avandia foi mantido para as vendas. O debate interno acalorado tornou-se público em virtude de um desacordo entre uma comissão de investigação do senado daquele país e um novo teste clínico com a roziglitazona em larga escala. Segundo esta comissão, a GlaxoSmithKline, fabricante único do medicamento (a patente vence em 2.012) falhou em não alertar os usuários do risco aumentado de problemas cardíacos fatais.

No ano de 2006, as vendas totalizaram 3,2 bilhões de dólares, graças à propaganda maciça. A partir de um estudo publicado em 2007, o primeiro alarme foi dado e as vendas começaram a cair. Diversos outros estudos foram realizados desde então, sem que o FDA tenha conseguido pacificar os dois grupos.

O relatório do senado, ainda não publicado, critica a empresa de modo ferino por não ter alertado os pacientes, há anos, dos riscos cardíacos, assim como por outras atitudes: intimidação de médicos independentes, estratégias para minimizar ou alterar os achados que mostram o aumento do risco cardiovascular e minimizar os efeitos positivos da droga concorrente direta (pioglitazona, Actos) que não parece ter os mesmos efeitos deletérios.

A companhia mantém sua visão da segurança da droga e nega intimidação.

Publicado em www.medicinaeciencia.med.br, por Eduardo Ribeiro Mundim, em 22/02/10

Como se faz Medicina Baseada em Evidências

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Como se faz Medicina Baseada em Evidências

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O Médico, o sonho e o (des)encanto

A Associação Médica de Minas Gerais realizou nos dias 20 e 21 de novembro de 2009 um fórum com este nome. Abaixo, algumas anotações e considerações pessoais (estas em itálico).

Qual médico está sendo formado?

Existe uma diferença entre o currículo real e o ideal. O primeiro, é aquele que efetivamente ocorre; o segundo, aquele que é proposto.

E a sociedade organizada não é chamada a moldar o ideal, mas o Estado, no uso de suas atribuições, arroga-se o conhecimento do que é melhor para o povo... E não ensina ao estudante como lidar com as expectativas disseminadas por todos os estratos sociais a respeito do seu desempenho e nem convoca esta mesma população a ter "o pé no chao" neste sentido.

Dentro de ambos, a autonomia, inclusive para estudar, é incentivada desde cedo.

O currículo ideal propõe, ao final da graduação, dois caminhos distintos: a residência médica (desejada por mais de 95% dos formandos) e o mercado de trabalho. Este busca sempre profissionais para as áreas mais difíceis: pronto-socorro, pronto-atendimento e áreas de atenções primária e secundária da rede pública.

Parece existirem diversos conflitos entre estes dois desfechos. Pronto-socorro pede um médico mais experiente (pelo menos quando o serviço é realmente de urgência, e não apenas um pronto-atendimento que objetiva dar vazão a uma demanda ambulatorial reprimida), e esta experiência acontece no decorrer do tempo após a formatura, e seu melhor ambiente é o de uma residência médica ou curso de pós-graduação reconhecido por uma sociedade de especialidade médica.
A ausência de vagas em residência médica ou pós-graduação reconhecida pela sociedade da especialidade (um dos caminhos para a obtenção de título de especialista) suficiente para todos os formandos (por volta de 2000/ano apenas em Minas Gerais) torna o processo seletivo cruel, pois exclue aqueles que mais precisam de treinamento (as menores notas) e tira do mercado de trabalho imediato os supostamente melhor preparados (as maiores notas). A partir do momento que a Comissão Nacioanal de Residência Médica deixou de exigir dedicação exclusiva dos residentes, o mercado passou a ter profissionais em treinamento. O que cria situações curiosas: o médico A é um médico em treinamento na instituição X, mas na Y ele é o chefe do plantão!
Sendo o "cartão de visitas" de muitos pacientes algo que vai além do que é ensinado nas escolas médicas, como é possível esperar que o médico auxilie aquele paciente "que não tem nada" quando isto não lhe é ensinado de forma sistemática?

As prefeituras se queixam da dificuldade de contração de médicos, mas não necessariamente é o salario que fixa o médico, mas as condições de trabalho. E não serão estas idealizadas pelo recem-formado, que ainda está com o senso crítico em processo de construção no que diz respeito ao exercício da profissão?

Projeto de lei regulamentando a profissão médica

REDAÇÃO FINAL DO SUBSTITUTIVO DA CÂMARA DOS DEPUTADOS AO

PROJETO DE LEI Nº 7.703-C DE 2006 DO SENADO FEDERAL

(PLS Nº 268/2002 na Casa de origem)

Substitutivo da Câmara dos Deputados ao Projeto de Lei nº 7.703-B de 2006 do Senado Federal (PLS nº 268/2002 na Casa de origem), que dispõe sobre o exercício da Medicina.

Dê-se ao projeto a seguinte redação:

Dispõe sobre o exercício da Medicina.

O CONGRESSO NACIONAL decreta:

Art. 1º O exercício da Medicina é regido pelas disposições desta Lei.

Art. 2º O objeto da atuação do médico é a saúde do ser humano e das coletividades humanas, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo, com o melhor de sua capacidade profissional e sem discriminação de qualquer natureza.

Parágrafo único. O médico desenvolverá suas ações profissionais no campo da atenção à saúde para:

I – a promoção, a proteção e a recuperação da saúde;

II – a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças;

III – a reabilitação dos enfermos e portadores de deficiências.

Art. 3º O médico integrante da equipe de saúde que assiste o indivíduo ou a coletividade atuará em mútua colaboração com os demais profissionais de saúde que a compõem.

Art. 4º São atividades privativas do médico:

I – formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica;

II – indicação e execução da intervenção cirúrgica e prescrição dos cuidados médicos pré e pós-operatórios;

III – indicação da execução e execução de procedimentos invasivos, sejam diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias;

IV – intubação traqueal;

V – coordenação da estratégia ventilatória inicial para a ventilação mecânica invasiva, bem como as mudanças necessárias diante das intercorrências clínicas, e do programa de interrupção da ventilação mecânica invasiva, incluindo a desintubação traqueal;

VI – execução da sedação profunda, bloqueios anestésicos e anestesia geral;

VII – emissão de laudo dos exames endoscópios e de imagem, dos procedimentos diagnósticos invasivos;

VIII - emissão dos diagnósticos anatomopatológicos e citopatológicos;

IX – indicação do uso de órteses e próteses, exceto as órteses de uso temporário;

X – prescrição de órteses e próteses oftalmológicas;

XI – determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico;

XII – indicação de internação e alta médica nos serviços de atenção à saúde;

XIII – realização de perícia médica e exames médico-legais, excetuados os exames laboratoriais de análises clínicas, toxicológicas, genéticas e de biologia molecular;

XIV – atestação médica de condições de saúde, doenças e possíveis sequelas;

XV – atestação do óbito, exceto em casos de morte natural em localidade em que não haja médico.

§ 1º Diagnóstico nosológico é a determinação da doença que acomete o ser humano, aqui definida como interrupção,cessação ou distúrbio da função do corpo, sistema ou órgão,caracterizada por, no mínimo, 2 (dois) dos seguintes critérios:

I – agente etiológico reconhecido;

II – grupo identificável de sinais ou sintomas;

III – alterações anatômicas ou psicopatológicas.

§ 2º Não são privativos dos médicos os diagnósticos psicológico, nutricional e socioambiental e as avaliações comportamental e das capacidades mental, sensorial e perceptocognitiva e psicomotora.

§ 3º As doenças, para os efeitos desta Lei, encontram-se referenciadas na versão atualizada da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde.

§ 4º Procedimentos invasivos, para os efeitos desta Lei, são os caracterizados por quaisquer das seguintes situações:

I – invasão da epiderme e derme com o uso de produtos químicos ou abrasivos;

II – invasão da pele atingindo o tecido subcutâneo para injeção, sucção, punção, insuflação, drenagem, instilação ou enxertia, com ou sem o uso de agentes químicos ou físicos;

III – invasão dos orifícios naturais do corpo, atingindo órgãos internos.

§ 5º Excetuam-se do rol de atividades privativas do médico:

I – aplicação de injeções subcutâneas, intradérmicas, intramusculares e intravenosas, de acordo com a prescrição médica;

II – cateterização nasofaringeana, orotraqueal, esofágica, gástrica, enteral, anal, vesical e venosa periférica, de acordo com a prescrição médica;

III – aspiração nasofaringeana ou orotraqueal;

IV – punções venosa e arterial periféricas, de acordo com a prescrição médica;

V – realização de curativo com desbridamento até o limite do tecido subcutâneo, sem a necessidade de tratamento cirúrgico;

VI – atendimento à pessoa sob risco de morte iminente;

VII – a realização dos exames citopatológicos e seus respectivos laudos;

VIII – a coleta de material biológico para realização

de análises clínico-laboratoriais;

IX – os procedimentos realizados através de orifícios naturais em estruturas anatômicas visando a recuperação físico-funcional e não comprometendo a estrutura celular e tecidual.

§ 6º O disposto neste artigo não se aplica ao exercício da Odontologia, no âmbito de sua área de atuação.

§ 7º São resguardadas as competências específicas das profissões de assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia e outras profissões correlatas que vierem a ser regulamentadas.

§ 8º Punção, para os fins desta Lei, refere-se aos procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos.

Art. 5º São privativos de médico:

I – direção e chefia de serviços médicos;

II – perícia e auditoria médicas, coordenação e supervisão vinculadas, de forma imediata e direta, às atividades privativas de médico;

III – ensino de disciplinas especificamente médicas;

IV – coordenação dos cursos de graduação em Medicina,dos programas de residência médica e dos cursos de pós-graduação específicos para médicos.

Parágrafo único. A direção administrativa de serviços

de saúde não constitui função privativa de médico.

Art. 6º A denominação de médico é privativa dos graduados em cursos superiores de Medicina, e o exercício da profissão, dos inscritos no Conselho Regional de Medicina com jurisdição na respectiva unidade da Federação.

Art. 7º Compreende-se entre as competências do Conselho Federal de Medicina editar normas para definir o caráter experimental de procedimentos em Medicina, autorizando ou vedando a sua prática pelos médicos.

Parágrafo único. A competência fiscalizadora dos Conselhos Regionais de Medicina abrange a fiscalização e o controle dos procedimentos especificados no caput, bem como a aplicação das sanções pertinentes, em caso de inobservância das normas determinadas pelo Conselho Federal.

Sala das Sessões, em 21 de outubro de 2009.